Síndrome del pronador redondo

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Dr. K. Dhillon

Introducción

El síndrome del pronador redondo (PTS) fue descrito por primera vez por Henrik Seyffarth en 1951. Es causado por la compresión del nervio mediano (MN) por el músculo pronador redondo (PT) en el antebrazo. [1]. El músculo PT es un músculo redondeado que prona el antebrazo (fig. 1). En la mayoría de los casos (66%), surge de dos cabezas desiguales. La cabeza humeral más grande surge de la parte superior del epicóndilo medial y la cabeza cubital más pequeña surge del proceso coronoides del cúbito. [2]. Los dos pasan por el antebrazo y forman un tendón común que se inserta en el eje radial. Antes de que las dos cabezas se unan para formar el tendón común, el nervio mediano pasa entre ellas en el 74% al 82% de los casos. El nervio inerva ambas cabezas desde las raíces C6-7. [2]. La ausencia de la cabeza cubital más pequeña es rara (14 %) y la ausencia puede reducir el riesgo de atrapamiento del nervio mediano [2-4]. Muchas personas tienen marcas fibrosas adicionales dentro de las dos cabezas del músculo pronador redondo. [2,5]. El nervio interóseo anterior luego se ramifica desde el nervio mediano a unos 5 a 8 cm distales al epicóndilo medial.

Figura 1

Etiología

Los movimientos de agarre o pronación rápidos y repetitivos pueden causar hipertrofia del músculo pronador redondo y atrapamiento del nervio mediano, especialmente en aquellas personas que tienen marcas fibrosas adicionales. [6]. El síndrome del pronador redondo puede desarrollarse después de un traumatismo local, compresión por un schwannoma y en pacientes sometidos a terapia anticoagulante y diálisis renal. [6-8]. La fibrosis lacertus apretada, también conocida como aponeurosis bicipital, puede exacerbar los síntomas del síndrome del pronador redondo.

Epidemiología

El síndrome del pronador redondo es una condición rara con menos de 1 de cada 100 000 casos al año. Puede pasarse por alto fácilmente y confundirse con el síndrome del túnel carpiano (STC) más frecuente. [9,10]. Es frecuente en la 5ª década. Un estudio informó una mayor prevalencia del síndrome del pronador redondo en hombres [9].

Presentación clínica

El síndrome del pronador redondo puede manifestarse con dolor en la cara volar del antebrazo. El dolor se agrava con la pronación contrarrestada del antebrazo y la flexión del codo. El signo de Tinel puede ser positivo sobre el borde proximal del pronador redondo. [6]. El paciente puede quejarse de debilidad significativa. El desgaste de los músculos inervados por el nervio mediano es raro en el síndrome del pronador redondo. No es infrecuente una leve debilidad del flexor largo del pulgar y del abductor corto del pulgar, con alguna afectación del flexor profundo de los dedos hasta el segundo y tercer dedo y el oponente del pulgar. El pronador redondo generalmente está a salvo porque recibe inervación antes de que el nervio mediano lo atraviese. La pérdida sensorial es variable. La pérdida sensorial involucra la palma de la mano. Puede imitar la pérdida sensorial asociada con un síndrome del túnel carpiano, incluida la eminencia tenar, los dedos pulgar, índice, medio y anular. La prueba de phalen es positiva sobre el músculo pronador redondo en el 50% de los casos [6].

Evaluación

Se deben realizar estudios de conducción nerviosa (NCS) en el síndrome del pronador redondo para descartar otras neuropatías, pero rara vez muestran anomalías. [1]. En pacientes con síntomas severos y axonales, las amplitudes sensoriales y motoras se reducen más que las velocidades de conducción. [6,9].

Las anomalías en la electromiografía (EMG) ocurren en el flexor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos hasta el segundo y tercer dedos, con menos frecuencia en el flexor superficial de los dedos y el abductor corto del pulgar, y solo en raras ocasiones en el pronador redondo. Los hallazgos electrodiagnósticos anormales se encuentran en aproximadamente el 10% de los pacientes con síndrome del pronador redondo. [7,11].

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye neuropatía compresiva del nervio interóseo anterior (síndrome de Kiloh-Nevin), síndrome del túnel carpiano y distensión del pronador redondo.

Tratamiento

El tratamiento conservador incluye reposo, modificación de actividades que exacerban los síntomas, entablillado, antiinflamatorios no esteroideos e inyecciones locales de corticoides. [2,12]. El tratamiento conservador debe realizarse durante al menos 6 semanas. Si el tratamiento conservador de 3 a 6 meses falla, generalmente se necesita cirugía.

Se requiere tratamiento quirúrgico cuando el paciente es sintomático, tiene uno o más hallazgos objetivos en el examen físico, como debilidad o atrofia motora, y tiene anomalías en los estudios de electrodiagnóstico. [12]. Durante la cirugía, la exploración del nervio mediano en el antebrazo se realiza con liberación del músculo pronador redondo, así como de todas las demás estructuras compresivas, como el ligamento de Struthers, lacertus fibrosis y/o la fascia del flexor digitorum superficialis. [12].

Diagnóstico diferencial

Algunos autores combinan el síndrome del pronador redondo con los siguientes síndromes de atrapamiento del nervio mediano proximal debido a su presentación clínica similar [7,11]:

1. Atrapamiento del ligamento de Struthers: en este síndrome, el nervio mediano está comprimido por un ligamento que va desde el epicóndilo medial hasta un espolón óseo en el húmero medial distal, que está presente solo en el 1-2 % de la población. La supinación del antebrazo y la extensión del codo exacerban el dolor en el antebrazo y las parestesias en los dedos inervados por la mediana. El pulso radial también puede estar disminuido ya que la arteria braquial discurre junto al nervio mediano.

2. Atrapamiento hipertrófico de lacertus fibrosis (aponeurosis bicipital): esta es la fascia que une el bíceps al cúbito y se superpone al nervio mediano en la parte proximal del antebrazo. El dolor en el antebrazo y las parestesias en los dedos inervados por el nervio mediano se exacerban con la flexión resistida del codo con el antebrazo en supinación.

3. Puente sublimus del músculo flexor superficial de los dedos: el dolor en el antebrazo y las parestesias en los dedos medianos inervados aumentan con la flexión resistida de la articulación interfalángica proximal del dedo medio mientras los otros dedos se mantienen en extensión.

El síndrome de atrapamiento del nervio mediano más común es el síndrome del túnel carpiano. El síndrome del pronador redondo debe distinguirse del síndrome del túnel carpiano, así como del síndrome del nervio interóseo anterior, lesión del plexo braquial y radiculopatía cervical.

El síndrome del pronador redondo tiene pérdida sensorial en toda la distribución del nervio mediano a diferencia del síndrome del túnel carpiano, donde la sensibilidad se conserva sobre la eminencia tenar porque la rama cutánea palmar deja el nervio mediano proximal al túnel carpiano pero distal al músculo pronador redondo. Los síntomas de parestesia nocturna generalmente están ausentes en el síndrome del pronador redondo. [4]. La amplitud del nervio mediano puede disminuir en el antebrazo, pero las latencias sensoriales y motoras distales son normales en el síndrome del pronador redondo excepto cuando hay STC asociado. [1,9,13,14].

El síndrome del túnel carpiano a veces se diagnostica y el síndrome del pronador redondo más proximal se pasa por alto cuando ambos están presentes en la misma extremidad. [14]. Por lo tanto, en pacientes con síndrome del túnel carpiano, se debe descartar el síndrome del pronador redondo si el paciente va a ser operado. [9,14].

En el síndrome del nervio interóseo anterior, no hay pérdida sensorial, mientras que en el síndrome del pronador redondo hay pérdida sensorial y, en algunos casos, el síndrome del pronador redondo puede tener solo parestesias leves en la distribución del nervio mediano. Clínicamente, tanto en el síndrome del túnel carpiano como en el síndrome del pronador redondo, el paciente presenta incapacidad para flexionar la falange distal de los dedos pulgar, índice y medio y hay debilidad de la pronación.

En el caso de radiculopatía cervical o lesión del plexo braquial, el examen revelará una debilidad en otros músculos fuera del territorio del nervio mediano. El dolor de cuello que se irradia al brazo sugiere la presencia de radiculopatía cervical.

Pronóstico

Se produce una buena recuperación en pacientes que se someten a la liberación del pronador redondo por el síndrome del pronador redondo. Los pacientes regresan al trabajo liviano en aproximadamente 3 semanas y al trabajo regular en aproximadamente 6 semanas [12]. La terapia ocupacional acelera la recuperación y es particularmente útil en pacientes que tienen debilidad residual.

Complicaciones

Las complicaciones del tratamiento quirúrgico son poco frecuentes. En un estudio de Svernlövone et al. [15] donde 72 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente por atrapamiento del nervio proximal del antebrazo, no se registraron complicaciones. La tasa general de satisfacción postoperatoria fue del 59%. Las posibles complicaciones de la cirugía incluyen infección, formación de seroma/hematoma y lesión nerviosa.

Referencias

  1. Lacey SH, Soldatis JJ. Síndrome pronador bilateral asociado a cabezas anómalas del músculo pronador redondo: reporte de un caso. J Mano Surg Am. 1993 marzo; 18 (2): 349-51.

  2. Olewnik Ł, Podgórski M, Polguj M, Wysiadecki G, Topol M. Variaciones anatómicas del músculo pronador redondo en una población de Europa Central y su importancia clínica. Anat Sci Int. 2018 marzo;93(2):299-306.

  3. Vymazalová K, Vargová L, Joukal M. Variabilidad del músculo pronador redondo y su importancia clínica. Rom J Morphol Embryol. 2015;56(3):1127-35.

  4. Nebot-Cegarra J, Perez-Berruezo J, Reina de la Torre F. Variaciones del músculo pronador redondo: papel predisponente al atrapamiento del nervio mediano. 1991-1992 Arch Anat Histol Embryol. 74:35-45.

  5. Hsiao CW, Shih JT, Hung ST. Síndrome del túnel carpiano y síndrome del pronador concurrentes: un estudio retrospectivo de 21 casos. Res. quirúrgica Orthop Traumatol. 2017 febrero; 103 (1): 101-103.

  6. Hartz CR, Linscheid RL, Gramse RR, Daube JR. El síndrome del pronador redondo: neuropatía compresiva del nervio mediano. J Bone Joint Surg Am. 1981 julio;63(6):885-90.

  7. Afshar A. Síndrome del pronador por Schwannoma. J Mano Microcirugía. 2015 junio; 7 (1): 119-22.

  8. Farrell HF. El dolor y el síndrome del pronador redondo. Enfermedad conjunta de Bull Hosp. 1976 abril; 37 (1): 59-62.

  9. Asheghan M, Hollisaz MT, Aghdam AS, Khatibiaghda A. Prevalencia del pronador redondo entre pacientes con síndrome del túnel carpiano: estudio transversal. Int J Biomed Sci. 2016 septiembre; 12 (3): 89-94.

  10. Bair MR, Gross MT, Cooke JR, Hill CH. Diagnóstico diferencial e intervención del atrapamiento del nervio mediano proximal: problema del caso de un residente. J Orthop Sports Phys Ther. 2016 septiembre; 46 (9): 800-8.

  11. Olehnik WK, Manske PR, Szerzinski J. Compresión del nervio mediano en el antebrazo proximal. J Mano Surg Am. 1994 enero; 19 (1): 121-6.

  12. Carter GT, WeissMD. Diagnóstico y tratamiento del atrapamiento del nervio radial y mediano proximal relacionado con el trabajo. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2015 agosto; 26 (3): 539-49.

  13. Bridgeman C, Naidu S, Kothari MJ. Presentación clínica y electrofisiológica del síndrome del pronador. Electromyogr Clin Neurofisiol. 2007 marzo-abril;47(2):89-92.

  14. Bilecenoglu B, Uz A, Karalezli N. Posibles estructuras anatómicas que causan neuropatías por atrapamiento del nervio mediano: un estudio anatómico. Acta Orthop Bélgica. 2005 abril; 71 (2): 169-76.

  15. Svernlöv B, Nylander G, Adolfsson L. Resultado informado por el paciente del tratamiento quirúrgico de los atrapamientos de nervios en el antebrazo proximal. Avanzado Orthop. 2011;2011:727689.